25 เม.ย 2566
ข้าพเจ้าได้นำทรัพย์สินต่อไปนี้มาจำนำให้กับโรงรับจำนำ เพื่อขอกู้เงินจำนวน (จำนวนเงินที่ขอกู้) บาท โดยทรัพย์สินดังกล่าวประกอบด้วย (รายการทรัพย์สิน) และข้าพเจ้ารับรู้ว่า หากข้าพเจ้าไม่ชำระเงินตามกำหนด โรงรับจำนำสามารถขายทรัพย์สินดังกล่าวเพื่อชำระหนี้ โดยข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องทรัพย์สินดังกล่าวอีกต่อไป